高齢者虐待相談・連絡フォーム

高齢者虐待についての相談・連絡は、以下のメール送信フォームをご利用ください。
匿名での連絡を希望の場合は、氏名、住所、電話、メールを空欄としてください。
メールでの回答には時間を要する場合があります。お急ぎの場合は、恐れ入りますが電話でお問い合わせください。
北本市高齢介護課   048-594-5539

注意事項

  • 「回答を希望する」を選択した場合でも、匿名もしくはハンドルネームなどを使用されている場合や、住所が正確に(地番などまで)記入されていない場合等、入力情報が不完全な場合は、回答することができない場合もありますのでご了承ください。
  • メール送信時に入力していただきました個人情報につきましては、北本市個人情報保護条例に基づき保護されます。また、この個人情報は、ご意見内容の確認や市からの回答の送信に利用し、他の目的には利用しません。
  • 環境依存文字、特殊文字が含まれたお問い合わせは、正確に送信されない場合がありますので、ご注意ください。
  • メールの受信拒否設定をご確認ください。ドメインを指定してメールを受信している場合は、下記のドメインを受信可能にしてください。
    ドメイン : city.kitamoto.lg.jp
高齢者虐待相談・連絡フォームの表組みです。
お名前
(匿名希望の場合は空欄)
フリガナ
カタカナでご入力ください。(匿名希望の場合は空欄)
郵便番号
例:000-0000(匿名希望の場合は空欄)
住所
例:北本市本町1丁目111番地(匿名希望の場合は空欄)
メールアドレス
半角英数字でご入力ください。(匿名希望の場合は空欄)
確認のため、再度入力してください。
電話
例:000-0000-0000(匿名希望の場合は空欄)
ファクス番号
例:000-0000-0000(匿名希望の場合は空欄)
ご相談・連絡の内容
市による速やかな対応を可能とするため、可能な限り次の情報を記入ください。
1 虐待を受けている方の氏名
2 虐待が生じている場所
3 虐待の状況
(入力必須)
回答の希望
回答の希望についてご入力ください。