様式第５号（第９条関係）

北本市男女共同参画推進者辞退届出書

年　　月　　日

（宛先）北本市長

届出者

事業者又は事業所の名称
代表者の職名及び氏名

認証を辞退したいので、北本市男女共同参画推進者認証要綱第９条の規定により、次のとおり届け出ます。
認証番号	第　　　号	
辞退理由			
備考　北本市男女共同参画推進者認証書を添付すること。