様式第４号（第８条関係）

北本市男女共同参画推進者変更届出書

年　　月　　日

（宛先）北本市長

届出者

事業者又は事業所の名称
代表者の職名及び氏名

認証を受けた事項に変更が生じたため、北本市男女共同参画推進者認証要綱第８条の規定により、次のとおり届け出ます。
認証番号	第　　　号	
変更内容	変更前	変更後