様式第１号（第４条関係）
（表）

北本市男女共同参画推進者認証申請書

年　　月　　日

（宛先）北本市長

申請者

事業者又は事業所の名称
代表者の職名及び氏名

北本市男女共同参画推進者認証要綱第４条の規定により、次のとおり申請します。
所在地	〒　　　－
	
事業内容		
設立年月	　　　　年　　　　月　　　　日	
構成員数	　　　　　　人（うち女性　　　　人）	
ホームページ
アドレス		
認証希望
年月日	　　　　年　　月　　日	
認証要件
（該当す
る番号に
○を記入)	１　市と協働した男女共同参画の推進に関する取組
２　意思決定過程への女性の積極的な登用に向けた取組
３　従業員等の仕事と家庭生活との両立に向けた取組
４　男女が共に働きやすい職場環境づくりに向けた取組
５　１から４までのほか、男女共同参画の推進に関する取組	

（裏）
具体的
取組内容		
欠格事由の
非該当確認
（該当する
番号に○を
記入）	１　過去３年以内に、労働基準法（昭和２２年法律第４９号）、労働安全衛生法（昭和４７年法律第５７号）、雇用の分野における男女の均等な機会及び待遇の確保等に関する法律（昭和４７年法律第１１３号）、育児休業、介護休業等育児又は家族介護を行う労働者の福祉に関する法律（平成３年法律第７６号）その他の労働に関する法令について不正又は著しく不当な行為をしていません。
２　上記１のほか、過去３年以内に事業等に関して法令に違反したことによる行政処分を受けていません。
３　市税を滞納していません。
４　北本市暴力団排除条例（平成２４年条例第２８号）第２条第２号に規定する暴力団員が役員となっている事業者又は同条に規定する暴力団若しくは暴力団員と密接な関係を有するものではありません。	
連絡先	担当部署名		
	電話番号		
	ＦＡＸ番号		
	Ｅメールアドレス		
備考　事業者又は事業所の概要及び取組内容の詳細が分かる資料を添付すること。