様式第1号(第4条関係)

表

北本市アダプトプログラム活動団体等登録届

年　　月　　日
　(宛先)北本市長

届出者	住所　　　　　　　　　　　　
団体名称　　　　　　　　　　　　
氏名(代表者)　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　	

活動
対象施設	□道路	　	
	□公園	　	
	□その他	　	
氏名又は団体名称
(代 表 者 名)	　　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
住所又は
所在地	　	
電話番号	　	
登録者数	　　　　人(成年者数　　　　人・未成年者数　　　　人)	
活動開始日	　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　　日	
活動内容	□空き缶、空き瓶、ペットボトル、紙くず、たばこの吸殻
　その他の散乱ごみの収集
□除草　　　　　　　　　　　□樹木の育成、管理
□草花の植栽・花壇の手入れ
□施設の破損、樹木の損傷等に関する情報の提供
□その他
(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
活動回数	□ほとんど毎日	□1月に　　　　　　回	
	□1週間に　　　　　回	□1年間に　　　　　回	
備考
（団体概要等）	

裏

登録者名簿

NO	氏名	年齢	住所	備考