様式第4号(第6条関係)

北本市アダプトプログラム活動団体等登録取消届

年　　月　　日

　(宛先)北本市長

届出者	住所　　　　　　　　　　　　　　
団体名称　　　　　　　　　　　　　　
氏名(代表者)　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　	

　　　　　年　　月　　日付けで合意書を取り交わした活動団体等の登録を取消したいので、北本市アダプトプログラム実施要綱第6条第1項第1号に基づき、届出します。

記

活動対象施設	□道路	　	
	□公園	　	
	□その他	　	
活動終了年月日	年　　月　　日	

　	登録番号