別記様式（第６条関係）
北本市パブリック・コメント手続意見提出書
年　月　日　
（宛先）北本市長

住所　　　　　　 　　
提出者　氏名　　　　　 　　　
電話（メールアドレス）　　　
法人その他の団体にあっては、事務所又は
事業所の所在地、名称及び代表者の氏名

　平成29年度版北本市環境基本計画年次報告書に関し次のとおり意見を提出します。	
意見の内容		
提出者の区分	□　市内に住所を有する者
□　市内に事務所又は事業所を有する者　
□　市内の事務所又は事業所に勤務する者
　　（勤務先の名称　　　　　所在地　　　　　　　）
□　市内の学校に在学する者
（学校の名称　　　　　　所在地　　　　　　　）
□　市に対して納税義務を負う者
□　パブリック・コメント手続に係る施策等に利害関係を有する者
　　（利害関係　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
備考　□のある欄には、該当する□内にレ印を記入してください。