様式第1号(第2条関係)
行政文書公開請求書

年　　月　　日　

　(あて先)北本市長

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
請求者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　	
　	法人その他の団体にあっては、事務所又は事業所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	
　北本市情報公開条例第10条の規定により、行政文書の公開を次のとおり請求します。	
行政文書の件名又は行政文書を特定するために必要な事項	(行政文書の件名又は知りたい事項を具体的に記入してください。)

公開方法の区分	□　閲覧(□　視聴・□　聴取)
□　写しの交付(□　印刷物　□　電磁的記録媒体)　□　郵送希望	
請求者の区分	□　市内に住所を有する者
□　市内に事務所又は事業所を有する個人及び法人その他の団体
□　市内に存する事務所又は事業所に勤務する者
　　(勤務先の名称　　　　　　　　　所在地　　　　　　　　　)
□　市内に存する学校に在学する者
　　(学校の名称　　　　　　　　　所在地　　　　　　　　　　)
□　市内に所在する固定資産の所有者
　　(所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
□　上記以外(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
総務課受付印	担当課受付印	担当課等	　	
		決定期限	　　　　年　　月　　日	
		備考	　	
注　太線内のみ記入してください。
　　□のある欄には、該当する□内にレ印を記入してください。