様式第6号(第4条関係)
公園占用許可申請書

申請・令和　　年　　月　　日　

　(宛先)北本市長

申請者・住所(所在地)　　　　　　　　　　
団体名(名称)　　　　　　　　　　
申請者氏名　　　　　　　　印　
電話　　　(　　)　　　　

　次のとおり都市公園の占用の許可を受けたいので申請します。	
占用の目的	　	
占用の場所及び面積	　	
占用の期間	令和　年　　月　　日から令和　年　　月　　日まで	
占用工作物又は施設の種類及び構造	　	
占用物件の管理の方法	　	
占用物件設置工事の実施方法	　	
工事の期間	　	
復旧方法	　	
その他必要な事項	　	
設計書、仕様書及び図面を添付してください。	

伺い　　年　　月　　日
決裁　　年　　月　　日
許可　　年　　月　　日
許可番号　　第　　　　　号	　	　	　	課長	課長補佐	主幹	主査	担当	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
※太線内だけ記入してください。