様式第２３号（第２５条関係）	

	国民健康保険
特定疾病認定申請書		
世帯主氏名		被保険者記号・番号	       	
認定対象者
の氏名		認定対象者の生年月日	　　  年  月  日	世帯主
との続柄		
認定対象者
の個人番号													
認定対象者
の住所	　	
疾病名	１　血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第Ⅷ因子障害又は先天性
　　血液凝固第Ⅸ因子障害
２　人工腎臓を実施している慢性腎不全
３　抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群（ＨＩＶ感染を含
　　み、厚生労働大臣の定める者に係るものに限る。）	
	※該当する番号に○を付けてください。	
医
師
の
意
見
欄		
	　　　上記のとおり診療を受けていることに相違ありません。	
		
	　　　　　　年　　月　　日	
	医療機関	名称			
		所在地			
		医師名
医師名
医師名			
				
   上記のとおり申請いたします。		
	　　　　　年　　月　　日		
			
世帯主	住 所			
				
	氏 名			
	電 話			
				
（宛先）北本市長　	

(注)　申請の際、慢性腎不全に係る更生医療券の提示を行う等により当該疾病にかかっていることが明らかである者については、医師の意見欄は記入する必要はありません。	

個人番号