別記様式（第６条関係）
北本市パブリック・コメント手続意見提出書
年　月　日　
（宛先）北本市長

住所　　　　　　 　　
提出者　氏名　　　　　 　　　
電話（メールアドレス）　　　
法人その他の団体にあっては、事務所又は
事業所の所在地、名称及び代表者の氏名
　北本市国民健康保険データヘルス計画（案）に関し次のとおり意見を提出します。	
意見の内容		
提出者の区分	□　市内に住所を有する者
□　市内に事務所又は事業所を有する者　
□　市内の事務所又は事業所に勤務する者
　　（勤務先の名称　　　　　所在地　　　　　　　）
□　市内の学校に在学する者
（学校の名称　　　　　　所在地　　　　　　　）
□　市に対して納税義務を負う者
□　パブリック・コメント手続に係る施策等に利害関係を有する者
　　（利害関係　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
備考　□のある欄には、該当する□内にレ印を記入してください。