別記様式（第４条関係）
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具等購入費支給申請書（受領委任払用）

フリガナ		個人番号		
被保険者氏名		保険者番号		
生年月日	　　　　年　　月　　日	被保険者番号		
福祉用具名
（種目名及び商品名）	製造事業者名及び
販売事業者名	購入金額	購入日	

				

				
販売事業者指定登録
事業所番号		
福祉用具等が必要な理由		
注意　・この申請書の裏面に、購入総額の請求書及び利用者負担分の領収証並びに福祉用具等のパンフレット等を添付してください。　
　　　・「福祉用具等が必要な理由」については、個々の用具ごとに記載してください。
　　　・欄内に記載が困難な場合は、裏面に記載してください。	
（宛先）北本市長　様
上記のとおり関係書類を添えて居宅介護（介護予防）福祉用具等購入費の支給を申請します。
また、支給される福祉用具等購入費の受領に関する権限を以下の事業者に委任します。

　　　　　年　　　月　　　日
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　 	
事業者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
事業所名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
私（被保険者）　　　　　　　　　　　は、福祉用具等購入費の受領委任払について同意します。
つきましては、支給決定された福祉用具等購入費を上記の事業者が指定する口座へ振り込んでください。	
振込先口座	銀行
信用金庫
信用組合
農協	　　本店　　　　　
支店
出張所	種目	口座番号	
			1普通
2当座
3その他								
	金融機関コード	店舗コード									
																
	フリガナ		
	口座名義人		
　市記入欄
介護度	生保	負担割合	給付額	自己負担額	年齢	
	有・無	1割・2割・3割