様式第１３号（第２４条関係）
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書

フリガナ		個人番号		
被保険者氏名		保険者番号		
		被保険者番号		
生年月日	　　　　年　　月　　日			
福祉用具名
（種目名及び商品名）	製造事業者名及び
販売事業者名	購入金額	購入日	

				

				
福祉用具が　　必要な理由		
（宛先）北本市長　様
上記のとおり関係書類を添えて居宅介護（支援）福祉用具購入費の支給を申請します。
　　　　　年　　　月　　　日
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　 	
注意　・この申請書の裏面に、領収証及び福祉用具のパンフレット等を添付してください。　
　　　・「福祉用具が必要な理由」については、個々の用具ごとに記載してください。
　　　・欄内に記載が困難な場合は、裏面に記載してください。
振込先口座	銀行
信用金庫
信用組合
農協	　　本店　　　　　
支店
出張所	種目	口座番号	
			1普通
2当座
3その他								
	金融機関コード	店舗コード									
																
	フリガナ		
	口座名義人		
【委任状】　振込先口座の名義が被保険者本人以外の場合は、ご記入ください。
　私（被保険者）　　　　　　　　　　　　　　　は、下記の者を代理人と定め、次の権限を委任する。
　介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の受領に関すること。
代理人　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　市記入欄
介護度	生保	負担割合	給付額	自己負担額	年齢	
	有・無	1割・2割・3割