様式第1号(第3条関係)

在宅重度心身障害者(児)及び重度要介護高齢者等紙おむつ助成認定申請書

年　　月　　日　　

　(宛先)北本市長

申請者　住所　北本市　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり、紙おむつの助成を受けたいので申請します。

記	
受給者	フリガナ	　	生年月日	
	氏名	　	年　月　日(　歳)	
	障害の状況	身体障害者手帳	障害名

障害の程度(1級・2級)	
		療育手帳	障害の程度(A・A)	
	介護度等の状況	要介護度　　　3・4・5
認知症の状態　重度・中度・軽度	
現在の状況	
介護者氏名	　	受給者との続柄	　	
世帯構成	　	氏名	生年月日	生計中心者に○	
	世帯主	　	　	　	
	世帯員	　	　	　	
		　	　	　	
		　	　	　	
		　	　	　	
振込先	信用金庫
銀行
農協	支店	
	　普通・当座(どちらかに○を付けてください。)	
	
　口座番号	フリガナ
口座名義人