別添
利用者・入所者名簿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
                               　　　　　　　　　　　　　　　　　   　廃止･休止･辞退をしようとする事業所･施設

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　介護保険事業所番号
                               　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   事業所・施設 名 称　　
                              　　　　　　　　　　　　　　　　　      　事業所・施設所在地
       　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　
 利用者・入所者名簿

 氏  名	
被保険者番号	
 住  所	
 生年月日	
 移行予定先
 (名称･事業所番号･所在地）	
 移行確定先
 (名称･事業所番号･所在地）	
移行年月日	

							

							

							

							

							
                                                                                                      　　 （　　枚中１枚目）
  氏  名	被保険者番号	 住  所	 生年月日	 移行予定先
 (名称･事業所番号･所在地）	 移行確定先
 (名称･事業所番号･所在地）	移行年月日	

							

							

							

							

							

							

                                                                                                       　 　 （　　枚中枚目）
  氏  名	被保険者番号	 住  所	 生年月日	 移行予定先
 (名称･事業所番号･所在地）	 移行確定先
 (名称･事業所番号･所在地）	移行年月日	

							

							

							

							

							

							

                                                                                                         　 （　　枚中 枚目）