精神通院医療費用（精神障害者保健福祉手帳２級の方）

申請者記入欄

様式第５号の２(第５条関係)
	重度心身障害者医療費請求書（精神通院医療費）
年　　月　　日　
　(宛先)北本市長
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　(　　　　)　　　
　　下記のとおり、北本市重度心身障害者医療費支給条例第8条第1項の規定に基づき請求します。	
	外来・調剤の別	外来・調剤	自立支援医療
受給者番号	　	
	受給者	受給者番号	　	加入医療保険	世帯主・被保険者組合員・加入者氏名	　	
		ふりがな	　		記号番号	　	
		氏名	　				
					名称	　	
		生年月日	年　月　日　				

医療機関等記入欄	領収書

　￥　　　　　　　　　　
　　ただし、　　　年　　月分保険診療一部負担金	
	　	保険診療
総点数	点	内　自立支援医療適用の診療分　Ａ	点	　	
				内　その他の診療分（内科等）　Ｂ	点		
	
上記Ａ欄の点数のうち、自立支援医療（公費２１）の負担分点数	
点	

　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　様

医療機関等所在地　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
氏　 名　　　　　　　　　　印
電　 話　　　(　 　 )　　　　	

処理欄	保険診療一部負担金	保険診療	高額療養費	付加給付	支給額計	
	円	円	円	円	円