様式第１⑷号（第６条関係）

誓　　約　　書

　私は、北本市女性職場環境改善補助金交付要綱に基づき補助金の交付を受け、事業を実施するに当たり、次の事項について、偽りがなく、また、遵守し、履行することを固く誓います。

１　北本市暴力団排除条例（平成２４年条例第２８号）第２条第２号に規定する暴力団員が役員となっている事業者又は同条に規定する暴力団若しくは暴力団員と密接な関係を有する事業者ではありません。
２　過去３年以内に、労働基準法（昭和２２年法律第４９号）、労働安全衛生法（昭和４７年法律第５７号）、雇用の分野における男女の均等な機会及び待遇の確保等に関する法律（昭和４７年法律第１１３号）、育児休業、介護休業等育児又は家族介護を行う労働者の福祉に関する法律（平成３年法律第７６号）その他の労働に関する法令について不正又は著しく不当な行為をしていません。
３　申請年度に、当該補助対象事業に対し、国又は地方公共団体から他の補助金（間接補助金を含む。）の交付を受けていません。
４　同要綱第１４条に該当したときは、北本市長の指示に従い、補助金を返還します。

　　　　　年　　月　　日
　（宛先）北本市長
申請者　　　　名　　称
　　　　　    所在地
　　　　      代表者氏名