様式第３号（第１０条関係）

北本市危険ブロック塀等除却事業変更申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　（宛先）北本市長
交付決定者	住所	〒　　　－
	
	氏名	

　　　　　年　　月　　日付け　　　　　第　　　　　　　号により補助金の交付決定を受けた補助対象事業について、次のとおり申請の内容に変更が生じたので、北本市危険ブロック塀等除却事業補助金交付要綱第１０条の規定により、関係書類を添えて申請します。

変更内容
変更前	変更後