様式第４号（第１１条関係）

北本市危険ブロック塀等除却事業中止届出書

　　年　　月　　日　　

　（宛先）北本市長
交付決定者	住所	〒　　　－
	
	氏名	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　　号により補助金の交付決定を受けた補助対象事業を中止しますので、北本市危険ブロック塀等除却事業補助金交付要綱第１１条の規定により届け出ます。

中止の理由