様式第５号（第１２条関係）

北本市危険ブロック塀等除却事業完了報告書

年　　月　　日　

（宛先）北本市長

交付決定者	住所	〒　　　－
	
	氏名	

　　年　　月　　日付け　　　　第　　　号により補助金の交付決定を受けた補助対象事業が完了したので、北本市危険ブロック塀等除却事業補助金交付要綱第１２条の規定により、関係書類を添えて次のとおり報告します。

除却面積	　　　　　　　㎡	
補助対象事業に要した額	　　　　　　　円	
事業実施期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
市内施工業者	所在地	〒　　－　　　　
	
	名称・氏名