様式第１号（第８条関係）

北本市危険ブロック塀等除却事業補助金交付申請書
年　　月　　日
（宛先）北本市長
申請者	住　　所	〒　　　－
	
	氏　　名		
	電話番号		

　北本市危険ブロック塀等除却事業補助金交付要綱に基づく補助金を受けたいので、同要綱第８条の規定により、関係書類を添えて申請します。
敷地の所在地	北本市	
敷地の用途	□住宅　　□住宅以外（用途：　　　　　　　　）	
ブロック塀等の
構造及び仕様	□補強コンクリートブロック造
□組積造（□コンクリートブロック造　□石造　□その他：　　　）
□組立式コンクリート造	
	最大高さ　　ｍ　最小厚さ　　cm　控え壁　□有　□無	
危険ブロック塀等
の確認（※）	□建築基準法施行令第６１条又は第６２条の８の規定に適合しない
□公衆用道路等からの高さが０．８ｍ以上で劣化又は損傷がある	
危険ブロック塀等の
除却の種類及び面積	□全部除却
□一部除却	除却面積　　　　　　　　　㎡	
	一部除却の場合、残存するブロック塀等の確認（※）	□高さ０．６ｍ以下
□建築基準法及び建築基準法施行令に定める構造基準等の規定に適合	
建築確認年月日等	年　　月　　日　第　　　　　　　　号	
除却後の塀の
築造等（※）	□未定又は築造しない　
□塀・フェンス等の築造を予定	
市内施工業者	所在地	〒　　　－　
北本市	
	名称・氏名		
補助申請額	　　　　　　　　　　円	
事業予定期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
備考１　該当するものの□内にレ印を記入すること。
２　※の欄は、別紙チェックシートを基に記入すること。