道路占用廃止届

年　　月　　日

　道路管理者
　　(宛先)北本市長

届出者　住所　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　印

電話　　　　　　　

　道路占用を廃止したいので、北本市道路占用規則第11条第1項の規定により届けます。	
占用の目的	　	
占用の場所	路線名　市道　　　　　号線	車道・歩道・その他	
	場所	北本市　　　　　　番地先から
北本市　　　　　　番地先まで	
占用物件	名称	規模	数量	
	　		　　	
占用の期間	　令和　　年　　月　　日から
　令和　　年　　月　　日まで	　　　間	
既許可年月日及び指令番号	　　　　　年　　月　　日　　　指令　第　　　　号	
占用廃止時期	   　　　　年　　月　　日	
占用廃止自由	　	
道路復旧方法	　	
原状回復完了
期日	　　　　　 年　　月　　日	
様式第13号（第11条関係）