道路占用権譲渡(貸与)許可申請書

年　　月　　日

　道路管理者
　　(宛先)北本市長

道路占用者　住所　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　印

電話　　　　　　　

譲（借）受人　住所　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　印

電話　　　　　　　

　道路の占用の権利義務を譲渡（貸与）したいので、北本市道路占用規則第4条の規定により申請します。	
占用の目的	　	
占用の場所	路線名　市道　　　　　号線	車道・歩道・その他	
	場所	北本市　　　　　　番地先から
北本市　　　　　　番地先まで	
占用物件	名称	規模	数量	
	　		　　	
占用の期間	　令和　　年　　月　　日から
　令和　　年　　月　　日まで	　　　間	
既許可年月日及び指令番号	　　　　　年　　月　　日　　　指令　第　　　　号	
譲渡（貸与）の事由	　　	
様式第3号（第4条関係）