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Foreign Language新型コロナワクチン接種の各種申請
注意事項
本人の代理人が申請する場合は、委任状を作成し、代理人の本人確認書類とあわせて提出してください。なお、同一世帯の人が申請する場合は委任状不要です。
北本市へ転入された人へ
| 概要 |
北本市へ転入された後は、前自治体から発行された接種券を使用することはできません。 接種には、接種日時点で住民票が登録されている市町村発行の接種券が必要です。下記に該当する人で接種を希望する人は、次のとおり申請をしてください。
※3回接種が完了している18～59歳の人で、基礎疾患等がある人はこちらから申請してください。 |
| 交付方法 |
【初回接種（1・2回目）の場合】
【追加接種（3回目または4回目）の場合】 5か月が経過していない場合には、2回目または3回目の接種日から4か月後以降（5か月が経過する日の2週間～1か月前）に接種券（予診票一体型）を郵送します。発送スケジュールは接種概要のページに掲載していますので、こちらからご覧ください→3回目、4回目 |
申請方法
電話
本人・同一世帯員からの申請であれば、電話でも申請を受け付けています。
- 健康づくり課新型コロナウイルスワクチン接種担当（048-590-7355）
窓口・郵送
窓口または郵送にて申請する場合、下記書類を提出してください。郵送の場合、※印は写しを提出してください。
初回接種（1・2回目）
- 接種券再発行申請書
- 本人確認書類（運転免許証、保険証、マイナンバーカードなど）
- お持ちの人は、前自治体から発行された未使用の接種券※
- 1回目を接種済の人は、1回目の接種済証や接種記録書または接種記録書※
- 代理人（同一世帯員を除く）が申請する場合は、上記に加えて委任状（原本）と代理人の本人確認書類※
接種券再発行申請書（新型コロナウイルス感染症） (Wordファイル: 17.0KB)
追加接種（3回目または4回目）
- 接種券発行申請書
- 本人確認書類（運転免許証、保険証、マイナンバーカードなど）※
- お持ちの人は、前自治体から発行された未使用の接種券※
- これまでの接種記録が確認できる接種済証または接種記録証や接種証明書※
いずれかを提出する場合は、申請書裏面の「接種状況」欄は記入不要です。
いずれもお持ちでない人は、申請書裏面の「接種状況」の欄をわかる範囲でご記入ください。 - 代理人（同一世帯員を除く）が申請する場合は、上記に加えて委任状（原本）と代理人の本人確認書類※
接種券発行申請書（新型コロナウイルス感染症）【3回目接種用】 (PDFファイル: 548.4KB)
接種券発行申請書（新型コロナウイルス感染症）【4回目接種用】 (PDFファイル: 595.3KB)
北本市から転出する人へ
接種券について
北本市から転出された後は、北本市発行の接種券を使用することはできません。接種には、接種日時点で住民票が登録されている市町村発行の接種券が必要です。
接種券の発行方法は、転出先市町村へお問い合わせください。
なお、接種済証・接種記録証は、接種事実を証明するものとして引き続きご利用いただけますので、北本市から転出後も大切に保管してください。
転出後に北本市内医療機関で接種を希望する場合
転出後に北本市内医療機関で接種を希望する場合は、接種をする前に「住所地外接種届」と「転出先市町村から発行された接種券の写し」を北本市へ提出する必要があります。
詳しくは健康づくり課新型コロナウイルスワクチン接種担当（048-590-7355）へお問い合わせください。
市内転居された人、氏名を変更された人へ
接種券が届いていない場合
接種券が届いていない場合は、手続き不要です。
接種券が届いており、未使用の接種券がある場合
旧住所や旧姓が記載されたクーポン券（接種券）でも接種可能なため、手続きは不要です。
新住所や現在の氏名が記載されたクーポン券（接種券）が必要な人は、健康づくり課新型コロナウイルスワクチン接種担当（048-590-7355）へご連絡ください。
追加接種（4回目）の接種券（再）発行
| 概要 |
接種券の紛失・破損してしまった場合や、接種当日に予診で接種見合わせになった場合等には、申請により接種券の再発行を受けることができます。 |
| 交付方法 | 申請を受付後、1週間以内に接種券（予診票一体型）を郵送します。 |
| 概要 |
60歳以上の人および基礎疾患等の要件（※）を満たす18歳～59歳の人で、次に該当する場合は、申請に基づき4回目の接種券を交付します。 ただし国内承認ワクチンを接種している場合に限ります。申請する際は、追加接種（4回目について）のページに掲載している「対象者」の項目を必ずご確認ください。
※基礎疾患等の要件についてはこちらをご確認ください。なお、リンク先にWEB申請フォームがありますが、次に該当する人は、WEB申請フォームではなく、下記「窓口・郵送」の方法で申請をしてください。 |
| 交付方法 |
3回目の接種日から5か月が経過している場合には、申請を受付後、1週間以内に接種券（予診票一体型）を郵送します。 5か月が経過していない場合には、3回目の接種日から4か月後以降（5か月が経過する日の2週間～1か月前）に接種券（予診票一体型）を郵送します。 |
※海外で新型コロナワクチンを接種した人の国内における接種の取扱いおよび申請方法については、こちらをご覧ください。
申請方法
電話
上記「1,再発行申請」に該当し、本人または同一世帯員からの申請であれば、電話でも申請を受け付けています。
- 健康づくり課新型コロナウイルスワクチン接種担当（048-590-7355）
窓口・郵送
上記「1,再発行申請」で本人または同一世帯員以外が申請する場合や、上記「2,発行申請」に該当する場合は、窓口または郵送にて下記書類を提出してください。
郵送の場合、※印は写しを提出してください。
-
接種券発行申請書（新型コロナウイルス感染症）【4回目接種用】
18～59歳で、上記「2,発行申請」に該当する人は、「【基礎疾患等該当者】新型コロナワクチン4回目接種券送付申請書」を提出してください。 - 本人確認書類（運転免許証、保険証、マイナンバーカードなど）※
- 「2、発行申請」に該当する人は、これまでの接種記録がわかるもの※
- 代理人（同一世帯員を除く）が申請する場合は、上記に加えて委任状（原本）と代理人の本人確認書類※
接種券発行申請書（新型コロナウイルス感染症）【4回目接種用】 (PDFファイル: 595.3KB)
【基礎疾患等該当者】新型コロナワクチン4回目接種券送付申請書 (PDFファイル: 327.0KB)
追加接種（3回目）の接種券（再）発行
| 概要 |
接種券の紛失・破損してしまった場合や、接種当日に予診で接種見合わせになった場合等には、申請により接種券の再発行を受けることができます。 |
| 交付方法 | 申請を受付後、1週間以内に接種券（予診票一体型）を郵送します。 |
| 概要 |
12歳以上の人で、次に該当する場合は、申請に基づき3回目の接種券を交付します。 ただし国内承認ワクチンを接種している場合に限ります。申請する際は、追加接種（3回目について）のページに掲載している「対象者」の項目を必ずご確認ください。
|
| 交付方法 |
2回目の接種日から5か月が経過している場合には、申請を受付後、1週間以内に接種券（予診票一体型）を郵送します。 5か月が経過していない場合には、2回目の接種日から4か月後以降（5か月が経過する日の2週間～1か月前）に接種券（予診票一体型）を郵送します。 |
※海外で新型コロナワクチンを接種した人の国内における接種の取扱いおよび申請方法については、こちらをご覧ください。
申請方法
電話
上記「1,再発行申請」に該当し、本人または同一世帯員からの申請であれば、電話でも申請を受け付けています。
- 健康づくり課新型コロナウイルスワクチン接種担当（048-590-7355）
窓口・郵送
上記「1,再発行申請」で本人または同一世帯員以外が申請する場合や、上記「2,発行申請」に該当する場合は、窓口または郵送にて下記書類を提出してください。
郵送の場合、※印は写しを提出してください。
- 接種券発行申請書（新型コロナウイルス感染症）【3回目接種用】
- 本人確認書類（運転免許証、保険証、マイナンバーカードなど）※
- 「2、発行申請」に該当する人は、これまでの接種記録がわかるもの※
- 代理人（同一世帯員を除く）が申請する場合は、上記に加えて委任状（原本）と代理人の本人確認書類※
接種券発行申請書（新型コロナウイルス感染症）【3回目接種用】 (PDFファイル: 548.4KB)
初回接種（1・2回目）の接種券再発行
| 概要 |
接種券の紛失・破損してしまった場合等には、申請により接種券の再発行を受けることができます。 |
| 交付方法 | 申請を受付後、1週間以内に接種券を郵送します。 |
申請方法
電話
本人・同一世帯員からの申請であれば、電話でも申請を受け付けています。
- 健康づくり課新型コロナウイルスワクチン接種担当（048-590-7355）
窓口・郵送
窓口または郵送にて申請する場合、下記書類を提出してください。
郵送の場合、※印は写しを提出してください。
- 接種券再発行申請書（新型コロナウイルス感染症）
- 本人確認書類（運転免許証、保険証、マイナンバーカードなど）※
- 代理人（同一世帯員を除く）が申請する場合は、上記に加えて委任状（原本）と代理人の本人確認書類※
接種券再発行申請書（新型コロナウイルス感染症） (Wordファイル: 17.0KB)
予防接種済証の再発行
| 概要 |
【注意】ワクチンを接種した日に、北本市に住民票があった人が対象です。 「新型コロナウイルスワクチン 予防接種済証（臨時）」や「新型コロナワクチン接種記録書」を紛失・破損してしまった人は、申請により再発行を受けることができます。 |
| 交付方法 | 申請を受付後、市がワクチン接種記録システム（VRS）にて接種状況を確認でき次第、郵送にてお送りします。 |
新型コロナウイルスワクチン 予防接種済証（臨時）とは
自治体が発行するクーポン券に記載されている「新型コロナウイルスワクチン 予防接種済証（臨時）」のことです。「（臨時）」とは、予防接種法に基づく「臨時接種」であることを示しています。国内で接種事実を証明する際にご利用いただけます。
新型コロナワクチン接種記録書とは
医療従事者等の先行・優先接種対象者等に渡されているもので、接種会場（医療機関）による接種記録の証明です。国内で接種事実を証明をする際にご利用いただけます。
※新型コロナウイルス感染症予防接種証明書（接種証明書）が必要な人は、こちらをご覧ください。
申請に必要なもの
窓口または郵送にて下記書類を提出してください。郵送の場合、※印は写しを提出してください。
- 接種券（接種済証）再発行申請書（新型コロナウイルス感染症）
- 本人確認書類（運転免許証、保険証、マイナンバーカードなど）※
- 代理人（同一世帯員を除く）が申請する場合は、上記に加えて委任状（原本）と代理人の本人確認書類※
接種券（接種済証）再発行申請書（新型コロナウイルス感染症） (Wordファイル: 17.1KB)
送付先変更
| 概要 |
接種券は、住民票に記載された住所へ送付することとなっています。 入院・入所中や単身赴任などにより送付先を変更を希望する場合には、届出書の提出をお願いします。
【注意】送付先変更届を提出後、送付先とした住所から転居等された場合には、速やかに健康づくり課新型コロナウイルスワクチン接種担当（048-590-7355）へご連絡ください。 |
届出に必要なもの
窓口または郵送にて下記書類を提出してください。郵送の場合、※印は写しを提出してください。 送付先変更届の場合は、同一世帯員が申請する場合も委任状が必要です。
- 新型コロナワクチン接種券 送付先変更届
- 本人確認書類（運転免許証、保険証、マイナンバーカードなど）※
- 代理人（同一世帯員を含む）が申請する場合は、上記に加えて委任状（原本）と代理人の本人確認書類※
新型コロナワクチン接種券 送付先変更届 (Wordファイル: 44.0KB)
委任状（本人以外が申請する場合） (Wordファイル: 18.6KB)
この記事に関するお問い合わせ先
健康づくり課新型コロナウイルスワクチン接種担当
〒364-8633
埼玉県北本市本町1-111
電話：048-590-7355
ファックス：048-592-3367
お問い合わせはこちら
更新日：2022年06月01日