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Foreign Language新型コロナワクチン接種の各種申請
北本市へ転入された人へ
接種券について
転入後は、前自治体から発行された接種券を使用することはできません。
接種には、接種日時点で住民票が登録されている市区町村から発行された接種券が必要です。
接種を希望する人は、下記のとおり接種券の発行申請をしてください。
接種券の発行申請方法
電話
本人・同一世帯員からの申請であれば、電話でも申請を受け付けています。
- 健康づくり課新型コロナウイルスワクチン接種担当（048-590-7355）
窓口・郵送
窓口または郵送にて申請する場合、下記書類を提出してください。郵送の場合、※印の書類は写しを提出してください。
代理人が申請する場合は、委任状と代理人の本人確認書類が必要です。ただし、同一世帯員が申請する場合は、委任状不要です。
初回接種（1・2回目）
- 接種券発行申請書
- 本人確認書類（運転免許証、保険証、マイナンバーカードなど）※
- お持ちの人は、前自治体から発行された未使用の接種券※
- 1回目を接種済の人は、1回目の接種済証や接種記録書または接種証明書※
- 代理人（同一世帯員を除く）が申請する場合は、上記に加えて委任状（原本）と代理人の本人確認書類※
接種券発行申請書（新型コロナウイルス感染症） (PDFファイル: 367.6KB)
追加接種（3回目以降）
- 接種券発行申請書
- 本人確認書類（運転免許証、保険証、マイナンバーカードなど）※
- お持ちの人は、前自治体から発行された未使用の接種券※
- これまでの接種記録が確認できる接種済証または接種記録書や接種証明書※
- 代理人（同一世帯員を除く）が申請する場合は、上記に加えて委任状（原本）と代理人の本人確認書類※
接種券発行申請書（新型コロナウイルス感染症）【オミクロン株対応ワクチン接種用】 (PDFファイル: 499.2KB)
接種券の交付
申請を受付後、1週間以内に郵送します。
北本市から転出する人へ
接種券について
転出後は、北本市から発行された接種券を使用することはできません。
接種には、接種日時点で住民票が登録されている市区町村から発行された接種券が必要です。
接種券の発行方法は、転出先市区町村へお問い合わせください。
なお、接種済証・接種記録書は、接種事実を証明するものとして引き続きご利用いただけますので、北本市から転出後も大切に保管してください。
転出後に北本市内医療機関で接種を希望する場合
転出後に北本市内医療機関で接種を希望する場合は、接種をする前に「住所地外接種届」と「転出先市区町村から発行された接種券の写し」を北本市へ提出する必要があります。
詳しくは健康づくり課新型コロナウイルスワクチン接種担当（048-590-7355）へお問い合わせください。
市内転居された人、氏名を変更された人へ
接種券が届いていない場合
接種券が届いていない場合は、手続き不要です。
接種券が届いており、未使用の接種券がある場合
旧住所や旧姓が記載された接種券でも接種可能なため、手続きは不要です。
新住所や現在の氏名が記載された接種券が必要な人は、健康づくり課新型コロナウイルスワクチン接種担当（048-590-7355）へご連絡ください。
接種券の再発行
接種券を紛失してしまった場合や、接種当日に予診で接種見合わせになった場合等には、接種券を再発行します。
※海外で新型コロナワクチンを接種した人の国内における接種の取扱いおよび申請方法については、こちらをご覧ください。
申請方法
電話
本人・同一世帯員からの申請であれば、電話でも申請を受け付けています。
- 健康づくり課新型コロナウイルスワクチン接種担当（048-590-7355）
窓口・郵送
窓口または郵送にて申請する場合、下記書類を提出してください。郵送の場合、※印の書類は写しを提出してください。
代理人が申請する場合は、委任状と代理人の本人確認書類が必要です。ただし、同一世帯員が申請する場合は、委任状不要です。
- 接種券発行申請書
- 本人確認書類（運転免許証、保険証、マイナンバーカードなど）※
- 代理人（同一世帯員を除く）が申請する場合は、上記に加えて委任状（原本）と代理人の本人確認書類※
【1・2回目】接種券発行申請書（新型コロナウイルス感染症） (PDFファイル: 367.6KB)
【3、4、5回目】接種券発行申請書（新型コロナウイルス感染症）【オミクロン株対応ワクチン接種用】 (PDFファイル: 499.2KB)
交付
申請を受付後、1週間以内に郵送します。
接種証明書
接種事実を証明するものが必要な方は、下記ページをご確認ください。
送付先変更
接種券は、住民票に記載された住所へ送付することとなっています。
入院・入所中や単身赴任などにより送付先の変更を希望する場合には、送付先変更届を提出してください。
【注意】送付先に設定した住所から転居等された場合は、速やかに健康づくり課新型コロナウイルスワクチン接種担当（048-590-7355）へご連絡ください。
送付先変更届の提出方法
窓口または郵送にて下記書類を提出してください。郵送の場合、※印の書類は写しを提出してください。
代理人が申請する場合は、委任状と代理人の本人確認書類が必要です。同一世帯員が申請する場合も、委任状を提出してください。
- 新型コロナワクチン接種券 送付先変更届
- 本人確認書類（運転免許証、保険証、マイナンバーカードなど）※
- 代理人（同一世帯員を含む）が申請する場合は、上記に加えて委任状（原本）と代理人の本人確認書類※
新型コロナワクチン接種券 送付先変更届 (PDFファイル: 83.8KB)
【委任状】15歳以下のお子さんの接種時に、保護者が同伴できない場合
15歳以下のお子さんがワクチン接種する際は、保護者が同伴するとともに、予診票に保護者が署名する必要があります。
保護者が同伴できず、代理の人（祖父母等、子どもの健康状態を普段から熟知する成人の親族）が同伴する場合には、委任状および当該代理人の本人確認書類を持参してください。
【保護者が同伴することができない場合】予防接種委任状 (PDFファイル: 81.2KB)
この記事に関するお問い合わせ先
健康づくり課新型コロナウイルスワクチン接種担当
〒364-8633
埼玉県北本市本町1-111
電話：048-590-7355
ファックス：048-592-3367
お問い合わせはこちら
更新日：2023年02月28日