4回目接種券送付申請(18~59歳の基礎疾患等該当者)

更新日:2022年05月25日

対象者

3回目接種が完了している18歳~59歳の人で、次の要件に該当し、接種を希望する人はWEB申請フォームから接種券の送付申請をしてください。

18歳~59歳の対象者の範囲

(1)18歳~59歳の人で、次のいずれかの基礎疾患で、通院/入院している人

  • 慢性の呼吸器の病気
  • 慢性の心臓病(高血圧を含む。)
  • 慢性の腎臓病
  • 慢性の肝臓病(肝硬変等)
  • インスリンや飲み薬で治療中の糖尿病又は他の病気を併発している糖尿病
  • 血液の病気(ただし、鉄欠乏性貧血を除く。)
  • 免疫の機能が低下する病気(治療や緩和ケアを受けている悪性腫瘍を含む。)
  • ステロイドなど、免疫の機能を低下させる治療を受けている
  • 免疫の異常に伴う神経疾患や神経筋疾患
  • 神経疾患や神経筋疾患が原因で身体の機能が衰えた状態(呼吸障害等)
  • 染色体異常
  • 重症心身障害(重度の肢体不自由と重度の知的障害とが重複した状態)
  • 睡眠時無呼吸症候群
  • 重い精神疾患(精神疾患の治療のため入院している、精神障害者保健福祉手帳を所持している、又は自立支援医療(精神通院医療)で「重度かつ継続」に該当する場合)や知的障害(療育手帳を所持している)場合※

 

(2)18歳~59歳の人で、BMIが30以上ある人
計算方法は、「体重(kg) ÷ 身長(m)÷身長(m)」です。
(例)身長158cm、体重75kgの場合、75 ÷ 1.58 ÷ 1.58 = 30.04です。

 

(3)18歳~59歳の人で、新型コロナウイルス感染症にかかった場合の重症化リスクが高いと医師から認められた人

※精神障害者保健福祉手帳または療育手帳をお持ちの人は、通院/入院をしていない場合も4回目接種の対象になります。

WEB申請フォーム

当該申請につきましては多くの申請が見込まれるため、感染拡大防止の観点から、原則として、WEB申請にて受け付けます。

申請フォーム

PCやスマートフォンの操作が困難な人

パソコンや​​​​​スマートフォン等の操作が困難な人につきましては、郵送で申請を受け付けておりますので、下記担当宛に申請書をご提出ください。

郵送申請
申請書 【基礎疾患等該当者】新型コロナワクチン4回目接種券送付申請書(PDFファイル:327KB)
提出先 〒364-8633
北本市本町1-111
健康づくり課新型コロナウイルスワクチン接種担当

申請後の流れ

申請を受付後、3回目の接種日から約4か月後に接種券を発送します。

※接種券の発送スケジュールの予定は、追加接種(4回目)についてをご覧ください。

接種券が到着した人は、3回目の接種日から5か月後以降の日付で予約をすることができます。

注意事項

  • 基礎疾患がある人で、接種に不安がある人は、あらかじめ主治医と相談することをおすすめします。
  • 接種券は、住民票上の住所地へ送付します。送付先変更を希望する人は、「送付先変更届」に上記申請書を添えて、郵送にてご申請ください。送付先変更届の様式はこちらに掲載しています。
  • 60歳以上の対象者には、市から接種券を送付するため、原則申請は不要です。ただし3回目接種後に転入された人は、申請が必要です。本人または同一世帯員からの申請であれば電話でも申請を受け付けておりますので新型コロナウイルスワクチン接種担当(048-590-7355)へご連絡ください。

よくある質問

質問1

初回接種(1・2回目)の際に、基礎疾患等の申請を行いましたが、
4回目接種でも再度申請が必要なのでしょうか?
現在の状況を確認するために、再度申請が必要です。
質問2
基礎疾患に該当することや医師から重症化リスクが高いと認められたことを証明するために、診断書等の提出は必要ですか?

申請や接種の際に診断書等の提出は必要ありません。

ただし、接種当日は、基礎疾患等を予診票に記載してください。必要があるときは、問診で病気や治療の状況などを確認します。

質問3
現在17歳ですが、基礎疾患等に該当します。申請は可能ですか?
現在17歳の人で基礎疾患等に該当する人は、18歳の誕生日を迎えてから申請をしてください。

質問4

基礎疾患等に該当するため、早期の接種を希望しています。
早期に申請をすれば、3回目の接種日から5か月よりも前に接種することは可能でしょうか?

追加接種(4回目)は、3回目接種日から少なくとも5か月以上接種間隔をあける必要があります。5か月経過する前でも、申請をすることができますが、早期に申請をしても、5か月が経過する前に接種をすることはできません。

この記事に関するお問い合わせ先

健康づくり課新型コロナウイルスワクチン接種担当
〒364-8633
埼玉県北本市本町1-111
電話:048-590-7355
ファックス:048-592-3367
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