介護保険住宅改修様式（事業者様向け）

更新日：2025年03月12日

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費の手続きに必要な様式をまとめた、事業者様向けのページです。

要介護（要支援）認定を受けている被保険者で住宅改修を希望されている方（住宅改修を希望している本人や家族）は、まずケアマネージャーにご相談ください。

 

 

 

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給事前承認申請LoGoフォーム

 

 

https://logoform.jp/form/4txC/10kai

 

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給事前承認申請のLoGoフォーム（オンライン申請システム）のQRコードです。

不明な点については担当へお問合せください。

 

 

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請LoGoフォーム

 

https://logoform.jp/f/vFXMp

 

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請（事後申請）の申請フォームです。

様式第1号（第4条関係）介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給事前承認申請書 (PDFファイル: 93.2KB)

様式第2号（第4条関係）住宅改修が必要な理由書 (PDFファイル: 206.0KB)

様式第3号（第4条関係）住宅改修の承諾書 (PDFファイル: 51.8KB)

住宅改修の承諾書（相続） (PDFファイル: 28.2KB)

住宅改修の承諾書（共有） (PDFファイル: 22.6KB)

様式第5号（第6条関係）介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 (PDFファイル: 116.8KB)

様式第5号（第6条関係）介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 （償還払い） (PDFファイル: 96.0KB)