介護認定調査内容等開示請求書

（1）認定調査票

（2）主治医意見書

本人への開示であることまたは本人以外への開示について本人が同意の手続きを行っていること

本人の同意について下記のいずれかの方法で同意が得られている場合に開示が可能となります。

（1）介護認定等申請時の同意

（2）開示請求時の同意

・本人

・ご家族

・本人の介護サービスの居宅計画の作成を行う居宅介護支援事業所の方

上記以外の方が請求する場合には、委任状が必要です。

・介護認定調査内容等開示請求書（必要事項をご記入の上ご提出ください。）

・請求者の本人確認ができるもの（運転免許証や介護支援専門員登録証明書等）

・複写代金 1枚につき10円

＜郵送でご請求の場合＞

・介護認定調査内容等開示請求書（必要事項をご記入の上ご提出ください。）

・請求者の本人確認ができる書類の写し（運転免許証や介護支援専門員登録証明書等）

・返信用封筒（宛先をご記入のうえ、切手の貼付してください。）

請求のあった資料と複写代金の納入通知書をお送りいたします。指定の期限までにお支払いください。

◯郵便料について

開示請求文書が

・主治医意見書のみ：84円

・認定調査票のみ：94円

・主治医意見書と認定調査票の両方：94円

※郵便料不足の際は、着払いにてご負担をお願いする場合がございます。

高齢介護課介護担当

〒364-8633

埼玉県北本市本町1-111

電話：048-594-5540
ファクス番号：048-593-2862