介護保険居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書

オンライン申請について

居宅（介護予防）サービス計画作成（変更）依頼の届出について、電子申請の受付を開始しました。

下記リンクより申請可能です。

居宅（介護予防）サービス計画作成（変更）依頼申請LoGoフォーム

申請書概要一覧
ダウンロードファイル	居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (PDFファイル: 54.7KB) 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（（看護）小規模多機能型居宅介護） (PDFファイル: 63.4KB) 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 (PDFファイル: 57.3KB) 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（介護予防小規模多機能型居宅介護） (PDFファイル: 62.7KB) 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 (PDFファイル: 60.0KB)

介護保険居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書の詳細
内容	居宅(介護予防)サービス計画の作成を依頼する事業所が決まり次第、提出していただく書類です。これまで同様、窓口や郵送での手続きも可能です。
申請受付窓口	高齢介護課介護担当へ提出してください。
お問い合わせ	高齢介護課介護担当〒364-8633 埼玉県北本市本町1-111 電話：048-594-5540 ファクス番号：048-593-2862