道路用地寄附申請書

所有する土地を道路用地として寄附する際に提出する書類です。

申請できる方は、申請地の土地所有者です。
土地所有者とは、土地全部事項証明書に記載されている方となります。

申請に当たっては、必ず、事前に担当とご相談のうえ、申請をお願いします。
土地の状況によっては、申請をお受けできない場合があります。

詳細は、「北本市道路用地寄附採納事務取扱要綱」をお読みください。

(注意)建築基準法第42条第2項に該当する道路後退等による寄附の場合は、この申請書は使用できません。道路後退用地提供者報奨金交付申請書のページにある申請方法をお読みください。

申請にあたっては、申請書に次の書類を添付し、2部作成のうえ提出してください。

1. 案内図
2. 公図の写し
   • 申請日の3ヶ月以内に交付を受けたもの
   • インターネットで取得したものは照会番号が記載された所定の有効期間内のものに限る。
3. 地積測量図
   • 申請日の3ヶ月以内に交付を受けたもの
   • 写しを添付する場合は原本を提示すること。
   • インターネットで取得したものは照会番号が記載された所定の有効期間内のものに限る。
4. 土地全部事項証明書1部
   • 申請日の3ヶ月以内に交付を受けたもの
   • 写しを添付する場合は原本を提示すること。
   • インターネットで取得したものは照会番号が記載された所定の有効期間内のものに限る。
5. 現在事項証明書（法人）1部：申請者が法人の場合
   • 申請日の3ヶ月以内に交付を受けたもの
   • 写しを添付する場合は原本を提示すること。
   • インターネットで所得したものは照会番号が記載された所定の有効期間内のものに限る。
6. その他必要とする書類1部
   • 「北本市道路用地寄附採納事務取扱要綱」をお読みください。
   • 必要とする書類について、担当にご確認ください。

備考

1. 国の機関、都道府県、市町村などの公的機関が発行する書類については、申請日の3ヶ月以内に交付を受けたものと提出してください。写しを添付する場合は原本を提示してください。
2. 印鑑登録証明書、身分証明書、法定代理人であることを証する書面等の書類は原本提出となり、還付できません。原本提出の書類については、担当にご確認ください。
3. 申請書の提出や受領を代理人に委任する場合は委任状を1部提出してください。
4. 共有の土地の場合には、道路用地寄附申請書や委任状に共有者全員の署名と押印が必要となります。
5. 詳細は、「北本市道路用地寄附採納事務取扱要綱」をお読みください。

また、登記申請するにあたり、下記の書類が必要となります。

• 登記原因証明情報兼承諾書 1部（原本・還付不可）
• 印鑑登録証明書 1部（原本・還付不可）

備考

上記の書類のほかに、登記手続きに必要となるその他の書類一式が必要となる場合があります。担当にご確認ください。

建設課道路管理・用地担当

建設課道路管理・用地担当
〒364-8633
埼玉県北本市本町1-111
電話：048-594-5552
ファクス番号：048-592-4925