過誤申立て（取下げ）依頼書

障害福祉サービス及び障害児通所等の過誤申立て（取下げ）に使用する様式です。

[過誤処理について]
障害福祉サービス及び障害児通所等の支払が確定した請求情報に誤りがあり、実績を取り下げる場合には、「過誤処理」が必要となります。
過誤処理とは、請求を取り下げることのため、内容を修正し、正しい請求を行う必要がある場合は、再請求が必要です。
過誤を行う場合、市に過誤申立て（取下げ）依頼書の提出が必要です。

毎月末の前日（土曜日、日曜日、祝日を除く）までに提出があったものについて、翌月の国保連合会の審査で処理を行います。
[例）4月に過誤依頼をした場合]
4月に過誤申立て（取下げ）依頼書の提出
↓
5月の国保連合会の審査で処理
↓
6月の支払分で過誤

障がい福祉課へ提出してください。
郵送での提出も可能です。

障がい福祉課給付担当
〒364-8633
埼玉県北本市本町1-111
電話：048-594-5504
ファクス番号：048-593-2862