【医療機関・施設向け】令和7年度高齢者インフルエンザ・新型コロナウイルス感染症予防接種個別契約

令和7年10月1日から令和8年1月31日まで、本市に住民票のある方に高齢者インフルエンザならびに新型コロナウイルス感染症予防接種を実施します。

【個別契約の対象となる医療機関・施設について】

施設や市外の医療機関に入所・入院されている方が接種を希望し、市内医療機関および埼玉県住所地外相互乗り入れ契約をしている医療機関の医師が接種する場合は、個別契約の必要はありません。

上記以外の医療機関に所属する医師が接種する場合は、事前に本市と、医療機関または施設との間で個別契約を結ぶ必要があります。個別契約を希望する場合は、下記の提出書類を提出してください。

提出書類

下記の様式に、契約に必要な事項を記入し、下記担当までメール、郵送またはファクスで送付してください。送付の際は、担当まで一度連絡を入れてください。

【医療機関用】

・【医療機関用】高齢者インフルエンザ・新型コロナ予防接種契約における確認事項について(Wordファイル:21.7KB)

・【医療機関用】高齢者インフルエンザ・新型コロナ予防接種契約における確認事項について(PDFファイル:215.3KB)

【施設用】

・【施設用】高齢者インフルエンザ・新型コロナ予防接種契約における確認事項について(Wordファイル:21.8KB)

・【施設用】高齢者インフルエンザ・新型コロナ予防接種契約における確認事項について(PDFファイル:219.9KB)

接種費用(自己負担額)

高齢者インフルエンザ 1,500円

新型コロナウイルス感染症 10,800円

・生活保護受給者、中国残留邦人等に該当する方は無料となります。委託料の請求時、受給者証または本人確認証の添付が必要となります。

注意事項

・接種の際、本人の接種意思の確認と予診票への署名が必要です。本人の接種意思が確認できない場合、法律に基づく接種はできません。接種意思は確認できるものの署名ができない場合は、家族または成年後見人の代筆が可能です。(施設入所時、医療等に関する委任契約を行っている場合は、施設長の代筆が認められます。)

・定期接種の対象外であった場合、委託料の支払いはできません。事前に接種予定者の氏名、生年月日、住所をリストにし、本市まで郵送していただきますと、定期接種の対象であるか確認することができます。(個人情報が含まれるため、ファクスでは受け付けておりません。)

・提出書類の内容をもとに契約書を作成し、契約書、予診票、説明書、実施要領、請求書を郵送します。書類提出から契約書送付まで3週間程度かかります。日付を遡っての契約はできませんのでご注意ください。

・送付する契約書名には高齢者インフルエンザ・新型コロナウイルス感染症の両方が記載されますが、いずれの接種を強制するものではありませんので、対象者の希望に応じて接種してください。