予防接種依頼書の申請方法

定期予防接種（公費）は、北本市内の実施医療機関または埼玉県住所地外定期予防接種相互乗り入れ接種医療機関（以下、「市外協力医療機関」）で実施します。

市外協力医療機関については、埼玉県医師会ホームページにて、公開されています。

もし、市内実施医療機関または市外協力医療機関以外で定期予防接種を希望する人は、接種を受ける前に、市役所の健康づくり課窓口にて「予防接種依頼書」の申請を行っていただく必要があります。

申請の受付から交付までに2～3週間程度かかりますので、接種を受ける前に余裕をもって御申請ください。

1 予防接種依頼書の対象者

・出産に伴い一時的な里帰りをしている人

・医学的な理由等により、「北本市定期予防接種実施医療機関」及び「埼玉県住所地外定期予防接種相互乗り入れ接種協力医療機関」において予防接種を受けることが困難な人

2 申請手続き・接種の流れ

申請の受付から依頼書交付までに2～3週間程度かかりますので、接種を受ける前に余裕をもって御申請ください。

1．接種前に「予防接種依頼書」の申請を行います。

2．「予防接種依頼書」を当課の窓口でお渡しします。（申請より約2~3週間程度）

3．本市から発行された「予防接種依頼書」、「予診票」、「母子健康手帳」等の書類を持って接種医療機関に受診し、予防接種を受け、接種費用を医療機関等へ支払います。

4．接種医療機関等からの「記入済みの予診票（市保管用）」、「母子健康手帳」もしくは「予防接種済証」、「領収書及び明細書(ワクチン毎に税込接種費用の明細が分かるもの）」を受け取ります。

5．接種後に「北本市予防接種助成金」の申請を行います。

※申請後の流れは、「予防接種依頼書」申請時に御案内します。

3 予防接種依頼書の申請方法

接種前に当課の窓口にて、御申請ください。

申請の受付から交付までに2~3週間程度かかりますので、接種する前に余裕をもって御申請ください。

1．必要書類をお持ちの上、当課の窓口にお越しください。

平日8時45分～16時30分まで（土日祝日を除く）

2．必要書類

・予防接種依頼書交付申請書

・申請者（窓口に来る方の本人確認書類（運転免許証、マイナンバーカード等）

・母子健康手帳（被接種者のもの）

・委任状（申請者が本人または同居の御家族以外の場合のみ）

予防接種依頼書交付申請書(Wordファイル:34.5KB)

予防接種依頼書交付申請書（記入方法）(Wordファイル:36.5KB)

委任状(Wordファイル:19.8KB)