道路用地等境界確認申請書

市道や水路等の道路用地等と申請地との境界について、相互に確認を行い、道路用地等境界確認同意書を作成する際に提出する申請書です。

申請できる方は、申請対象地の道路用地等に隣接する土地所有者です。
土地所有者とは、土地全部事項証明書に記載されている方となります。
詳細は、「北本市道路用地等の境界確認に関する事務取扱要綱」をお読みください。

申請にあたっては、申請書に次の書類を添付し、1部作成のうえ提出してください。

1. 案内図
2. 公図の写し
   • 申請日の3ヶ月以内に交付を受けたもの
   • インターネットで取得したものは照会番号が記載された所定の有効期間内のものに限る。
3. 土地所有者一覧表
   • 土地所有者が複数で、申請書に書ききれない場合に作成してください。
4. 土地全部事項証明書
   • 申請日の3ヶ月以内に交付を受けたもの
   • 写しを添付する場合は原本を提示すること。
   • インターネットで取得したものは照会番号が記載された所定の有効期間内のものに限る。
5. 地積測量図、土地実測図その他の境界確認の参考となる資料（古図および字引図等）
6. 戸籍謄本等（申込者と土地全部事項証明書の所有者が一致しない場合）
   • 申請日の3ヶ月以内に交付を受けたもの
   • 写しを添付する場合は原本を提示すること。
   • 必要とする書類について、担当にご相談ください。
7. その他必要とする書類
   • 北本市道路用地等の境界確認に関する事務取扱要綱をお読みください。
   • 必要とする書類について、担当にご確認ください。

備考

1. 国の機関、都道府県、市町村等の公的機関が発行する書類については、申請日の3ヶ月以内に交付を受けたものを提出してください。写しを添付する場合は原本を提示してください。
2. 印鑑登録証明書、身分証明書、法定代理人であることを証する書面等の書類は原本提出となり、還付できません。原本提出の書類については担当にご確認ください。
3. 申請書の提出や受領を代理人に委任する場合は委任状を1部提出してください。
4. 共有の土地の場合には、道路用地等境界確認申請書や委任状に共有者全員の署名と押印が必要となります。
5. 詳細は、「北本市道路用地等の境界確認に関する事務取扱要綱」をお読みください。

建設課道路管理・用地担当へ提出してください。

建設課道路管理・用地担当
〒364-8633
埼玉県北本市本町1-111
電話：048-594-5552
ファクス番号：048-592-4925