大人の予防接種案内

1. 65歳以上の人
2. 60歳以上65歳未満で心臓・腎臓・呼吸器・ヒト免疫不全ウィルスによる免疫の機能障害がある人

令和6年度10月20日以降実施予定

 自己負担額 1500円（公費補助後の金額です。医療機関窓口でお支払いください）

※公費補助は上記期間中1回のみとなります。

※生活保護世帯の人、中国残留邦人等は自己負担免除

以下より、北本市内契約医療機関をご参照ください。

市外の埼玉県内医療機関でも、受けられる場合があります。詳しくはお問い合わせください。

健康保険証、健康手帳（持っている人のみ）

※生活保護世帯の人は受給証を持参してください。

※市外の埼玉県内医療機関等で受ける場合は、事前に健康づくり課まで予診票を取りに来ていただきますので、ご了承ください。

希望する医療機関へ直接予約をしてください。

（1）65歳の人

※65歳の1年間です。接種を希望する人は、接種の機会を逸することがないようにご注意ください。

（2）60歳以上65歳未満で心臓・腎臓・呼吸器・ヒト免疫不全ウィルスによる免疫の機能障害がある人 
（おおむね心臓・腎臓・呼吸器・ヒト免疫不全ウィルスによる免疫に係る身体障害者手帳1級程度の人）

（1）（2）を通して生涯で1回のみとなります。

以下より、北本市内契約医療機関をご参照ください。

※医療機関の休診日にご注意ください。

市外の埼玉県内医療機関でも、受けられる場合があります。詳しくはお問い合わせください。

接種当日65歳以上の北本市民で、定期予防接種の対象ではない人

※初めての接種でない場合、前回の23価肺炎球菌予防接種（定期予防接種を含む）から、5年以上経過していること

（接種間隔が5年未満の場合、副作用が強く出る恐れがあるため、十分な間隔を確保することとされています。）

• 「予防接種済証」や「領収書（明細書）」など
  予防接種を受けた人の名前、予防接種の種類、接種日などがわかるもの
• 補助金の振込先がわかるもの

国内の医療機関での接種が対象となります。
申請受付期間は、接種から5年以内です。
北本市予防接種補助金交付申請書(PDFファイル:70.8KB)

北本市予防接種補助金交付申請書（入力用）(PDFファイル:93.5KB)

※上記入力用PDFファイルはブラウザでの直接入力には対応しておりません。入力用PDFの利用については、次のとおり操作してください。

1 「入力用」のPDFファイルをダウンロードし保存する。

2 AdobeReaderを起動し、「ファイルを開く」を選択後に1で保存した「入力用」のPDFファイルを開き、フォームに文字入力する。

接種当日50歳以上の北本市民

• 「予防接種済証」や「領収書（明細書）」など
  予防接種を受けた人の名前、予防接種の種類、接種日などがわかるもの
• 補助金の振込先がわかるもの

令和4年4月1日以降に接種したものに限ります。

国内の医療機関での接種が対象となります。

生涯1人につき、乾燥弱毒生水痘ワクチンなら1回まで、シングリックスなら2回までとなります。
申請受付期間は、接種から5年以内です。
北本市予防接種補助金交付申請書(PDFファイル:70.8KB)

北本市予防接種補助金交付申請書（入力用）(PDFファイル:93.5KB)

※上記入力用PDFファイルはブラウザでの直接入力には対応しておりません。入力用PDFの利用については、次のとおり操作してください。

1 「入力用」のPDFファイルをダウンロードし保存する。

2 AdobeReaderを起動し、「ファイルを開く」を選択後に1で保存した「入力用」のPDFファイルを開き、フォームに文字入力する。