道路後退用地寄附申込書及び報償金交付申請書等

建築基準法第42条第2項に該当する道路後退等で市道の場合に適用されます。

申込できる方は、申請地の土地所有者です。

土地所有者とは、土地全部事項証明書に記載されている方となります。

道路敷地寄附申込書

申込にあたっては、申込書に次の書類を添付し、2部作成のうえ提出してください。

1. 案内図
2. 公図の写し
   • 申請日の3ヶ月以内に交付を受けたもの
   • インターネットで取得したものは照会番号が記載された所定の有効期間内のものに限る。
3. 実測図
4. 土地登記簿謄本 1部（写しの場合は原本を提示すること）
5. 現在事項全部証明書（法人の場合） 1部（写しの場合は原本を提示すること）
6. その他必要とする書類
   担当にご確認ください。

備考

1. 国の機関、都道府県、市町村などの公的機関が発行する書類については、申請日の3ヶ月以内に交付を受けたものを提出してください。写しを添付する場合は原本を提示してください。
2. 印鑑登録証明書、身分証明書、法定代理人であることを証する書面などの書類は原本提出となり、還付できません。原本提出の書類については、担当にご確認ください。
3. 申込書の提出や受領を代理人に委任する場合は委任状を1部提出してください。
4. 共有の土地の場合には、道路敷地寄附申込書や委任状に共有者全員の署名と押印が必要となります。

また、登記申請するにあたり、下記の書類が必要となります。

1. 登記原因証明情報兼承諾書 1部
2. 印鑑登録証明書 1部（原本・還付不可）

建築行為に係る後退用地等報償金交付申請書（個人名義の土地に限ります）

申請にあたっては、次の書類を添付し、1部作成のうえ提出してください。

1. 建築行為に係る後退用地等報償金交付申請書
2. 案内図
3. 測量図
4. 測量等費用の領収書及び明細書（写しの場合は原本を提示すること）

建設課道路管理・用地担当

建設課道路管理・用地担当
〒364-8633
埼玉県北本市本町1-111
電話：048-594-5552
ファクス番号：048-592-4925