自立支援医療(更生医療)申請書類様式 更新日:2021年08月11日 申請書概要一覧 ダウンロードファイル 医学的意見書(肢体不自由用) (PDFファイル: 429.4KB) 医学的意見書(視覚障害用) (PDFファイル: 169.7KB) 医学的意見書(聴覚・平衡・音声・言語又はそしゃく機能障害用) (PDFファイル: 257.2KB) 医学的意見書(心臓・呼吸器障害用) (PDFファイル: 113.2KB) 医学的意見書(腎臓機能障害用) (PDFファイル: 176.2KB) 医学的意見書(免疫機能障害用) (PDFファイル: 142.8KB) 医学的意見書(肝臓・小腸機能障害用) (PDFファイル: 128.0KB) 医療費概算額算定表 (PDFファイル: 66.7KB) 自立支援医療費(育成・更生)支給認定申請書 (PDFファイル: 99.5KB) 自立支援医療受給者証等記載事項変更届(育成・更生) (PDFファイル: 85.0KB) 自立支援医療(更生医療)申請書類様式の詳細 内容 自立支援医療(更生医療)の申請に必要な書類です。 意見書は指定自立支援医療機関で登録されている主として担当する医師が作成する必要があります。 制度についての詳細は、関連ページを参照してください。 申請受付窓口 障がい福祉課へ提出してください。 関連ページ 障がい者の福祉サービス 医療 お問い合わせ 障がい福祉課給付担当 〒364-8633 埼玉県北本市本町1-111 電話:048-594-5504 ファクス番号:048-593-2862
更新日:2021年08月11日