重度心身障害者医療費請求書様式

前月までに診療を受けたものを、毎月15日〆（15日が土日祝祭日の場合は、翌開庁日）で受付け、翌月の第3火曜日に、予め指定された振込口座に振込みます。

振込みのための作業の過程で、請求内容の確認及び助成金額の決定に時間を要する場合（例：高額療養費、附加給付金が発生する場合の確認など）は、作業を保留するため、振込が遅れます。

振込後に発覚した事実に基づき支給額を再計算した結果、過払いとなった場合（例：診療点数、一部負担金の誤り等）は、過払い分は返還していただきます。

・医療機関等を受診された月の翌月以降に請求してください。
・医療機関等で発行する領収書を請求書に添付して請求してください。添付するにあたっては、診療月ごと、医療機関、薬局ごと、歯科、入院と外来を別にしてください。なお、医療機関等で点数・金額等を記入してもらえる場合は、領収書の添付は不要です。

障がい福祉課（窓口6）

郵送可
【送付先】
〒364-8633
埼玉県北本市本町1丁目111番地