介護給付費算定に係る体制等届出書・状況一覧表

介護給付費算定に係る体制等が変更となる事業所は、「介護給付費算定に係る届出書」、「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」及び必要な添付書類を提出してください。

1 提出先・提出方法

高齢介護課介護担当へ郵送またはlogoフォームより提出してください。

郵送先：ページ下部をご確認ください。

logoフォーム：https://logoform.jp/f/2wkNx（提出フォームへアクセスします。）

期日を過ぎて提出された場合（書類の不備・不足等で期日までに受理できない場合）は、翌々月（翌月）からの算定となりますので、十分ご注意ください。

サービス別の提出期限について
サービスの種類	提出期限
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護・複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）・夜間対応型訪問介護・（介護予防）認知症対応型通所介護・（介護予防）小規模多機能型居宅介護・地域密着型通所介護・居宅介護支援	・毎月15日以前に届出した場合 ⇒翌月から算定＊16日以降に届出した場合は、翌々月からの算定となります。
・（介護予防）認知症対応型共同生活介護・地域密着型特定施設入居者生活介護・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護	・届出が受理された日の翌月から算定（届出が受理された日が月の初日である場合は、当該月から算定）

※令和6年4月から算定する場合は、サービス種別にかかわらず4月1日までに届け出てください。

別紙様式(体制一覧表、別紙添付書類）

2 別紙一式R6.6(Excelファイル:522.8KB) ※別紙2以降はR6.4と同様の内容

＜参考様式＞

＜厚生労働省通知＞

サービスに要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う介護給付費算定に係る体制等に関する届出等における留意点について、以下の通知が改正されております。届出書作成の際に参考としてください。

高齢介護課介護担当
〒364-8633
埼玉県北本市本町1-111
電話：048-594-5540
ファックス：048-593-2862
お問い合わせはこちら

サービスの種類	提出期限
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護・複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）・夜間対応型訪問介護・（介護予防）認知症対応型通所介護・（介護予防）小規模多機能型居宅介護・地域密着型通所介護・居宅介護支援	・毎月15日以前に届出した場合 ⇒翌月から算定＊16日以降に届出した場合は、翌々月からの算定となります。
・（介護予防）認知症対応型共同生活介護・地域密着型特定施設入居者生活介護・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護	・届出が受理された日の翌月から算定（届出が受理された日が月の初日である場合は、当該月から算定）