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Foreign Language地域密着型サービス事業者等指定申請等について
電子申請届出システム
介護サービスに係る指定及び報酬請求（加算届出を含む）に関連する指定届出について、厚生労働省より開発している「電子申請届出システム」からの電子申請届出の受付を開始しました。
受付可能な電子申請・届出の種類
・新規指定申請
・指定更新申請
・変更届出
・加算届出
・廃止・休止届出
・再開届出
利用方法
以下のリンクより接続可能です。
本システムの操作方法については、以下のリンクに掲載されている「操作説明書」をご参照ください。
提出方法
| 厚生労働省「電子申請届出システム」（外部リンク） |
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logoフォーム |
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郵送 〒364-8633 埼玉県北本市本町1-111 高齢介護課介護担当宛てにご郵送ください。 |
窓口での提出も受け付けています。
申請書(指定・更新・変更・休止・廃止）・付表
申請書（新規・更新・変更・休止・廃止）・各サービス種別付表(Excelファイル:321.3KB)
指定を受けた事業を廃止・休止・再開・辞退するときは、事前にご相談ください。
その上で各届出書を提出してください。
新規申請について
北本市内で地域密着型サービス事業等の開設をご検討されている場合は、指定に係る申請書類提出の前にご相談ください。
付表及び下記サービス種別「添付書類チェックリスト」に記載の書類を添付してください。
更新について
指定の有効期間は6年間です。
指定有効期限の1か月前までに申請してください。
付表及び下記サービス種別「添付書類チェックリスト」に記載の書類を添付してください。
変更届について
指定を受けた内容に変更があった場合は、変更年月日から10日以内に「変更届出書」を提出してください。変更の内容により添付書類が必要になります。
添付書類については、下記サービス種別ごとの「添付書類チェックリスト」よりご確認ください。
廃止・休止届について
事業所を休止または廃止する1か月前までに、休止届または廃止届を提出してください。
利用者名簿を添付してください。
再開届について
休止した事業所が再開する場合は、再開した日から10日以内に再開届を提出してください。
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表を添付してください。
辞退届出書 ※地域密着型介護老人福祉施設のみ
域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の事業を行う者は、1か月以上の予告期間を設けて、その指定を辞退することができます。1か月前までに辞退届を提出してください。
サービス別
小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護
標準様式1_ 勤務表_小規模多機能型居宅介護(Excelファイル:184.7KB)
小規模多機能型居宅介護添付書類チェックリスト(Excelファイル:97.7KB)
地域密着型通所介護
標準様式1_ 勤務表_地域密着型通所介護(Excelファイル:260.4KB)
地域密着型通所介護添付書類チェックリスト(Excelファイル:68.2KB)
定期巡回・随時対応型訪問介護看護
標準様式1_ 勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護(Excelファイル:157.3KB)
定期巡回・随時対応型訪問介護看護添付書類チェックリスト(Excelファイル:41.9KB)
認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護
標準様式1_ 勤務表_認知症対応型共同生活介護(Excelファイル:184.2KB)
認知症対応型共同生活介護添付書類チェックリスト(Excelファイル:310KB)
認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護
標準様式1_ 勤務表_認知症対応型通所介護(Excelファイル:258.2KB)
認知症対応型通所介護添付書類チェックリスト(Excelファイル:77.6KB)
複合型サービス
標準様式1_ 勤務表_看護小規模多機能型居宅介護(Excelファイル:185.4KB)
複合型サービス添付書類チェックリスト(Excelファイル:90.4KB)
居宅介護支援
標準様式1_ 勤務表_居宅介護支援(Excelファイル:84.8KB)
居宅介護支援添付書類チェックリスト(Excelファイル:57.4KB)
介護予防支援
標準様式1_ 勤務表_汎用(Excelファイル:113.9KB)
介護予防支援添付書類チェックリスト(Excelファイル:112KB)
居宅介護支援事業者が介護予防支援の指定申請を行う場合、居宅介護支援指定の際に提出している事項に変更がない場合は指定申請書と付表、介護給付費算定に係る届出のみの提出でも可能です。
標準様式・参考様式
標準様式2_管理者経歴書.(Excelファイル:12.8KB)
標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(Excelファイル:8.4KB)
標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(Excelファイル:8KB)
(参考様式例)運営推進会議の構成員(Wordファイル:33.5KB)
(参考様式例)介護医療連携推進会議の構成員(Wordファイル:33.5KB)
(参考様式例)関係法令を遵守する旨の誓約書(Wordファイル:18.9KB)
(参考様式例)連携する訪問看護事業所一覧(Wordファイル:19.3KB)
(様式参考例)介護老人福祉施設・介護老人保健施設・介護老人医療施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要(Wordファイル:30KB)
介護給費算定に係る届出について
「介護給費算定に係る体制等届出書・状況一覧表」等の各様式は、下記ページより、必要な様式をダウンロードしてください。
更新日：2024年04月01日