営繕工事・設計委託提出書類

更新日：2026年08月25日

工事提出書類

工事書類は、北本市建設工事標準請負契約約款により添付データに示すものの提出が必要となります。

監督員と相談の上、必要な時期に、遅延なきよう提出してください。

提出する部数については、1部となりますが、控えが必要な場合は2部提出していただければ1部押印して返却します。

北本市建設工事提出書類一覧表(PDFファイル:226.6KB)

様式

様式名の末尾に記載された【〇〇年〇〇月〇〇日】は適用開始日です。

01【準備】で使用する様式

01現場代理人等通知書(Wordファイル:25.6KB) 【令和8年4月1日】

02-1経歴書（元請）(Wordファイル:28KB)  【令和8年4月1日】

02-2経歴書（下請）(Wordファイル:27.4KB) 【令和8年4月1日】

03-1工程表(Wordファイル:19.2KB) 【令和8年4月1日】

03-2工程表 参考(Excelファイル:17.6KB) 【令和8年4月1日】

04-1請負代金額内訳書(Wordファイル:18.9KB) 【令和8年4月1日】

04-2請負代金額内訳書 参考(Excelファイル:10.9KB) 【令和8年4月1日】

05-1～4建退共一式(Excelファイル:33.5KB) 【令和8年4月1日】

06-1施工体制台帳(Excelファイル:33.7KB)【令和8年4月1日】

06-2施行体制台帳（再下請負通知書）(Excelファイル:34.3KB)【令和8年4月1日】

07施工体系図(Excelファイル:20.5KB)【令和8年4月1日】

08再生資源利用促進計画書+報告書(Excelファイル:97.6KB)【令和8年4月1日】

02【工事施工中】で使用する様式

01施工計画書（参考）(圧縮ファイル:390KB) 【令和8年4月1日】

02週間工程（参考）(Excelファイル:114KB)【令和8年4月1日】

03資材・製造所等選定報告書(Wordファイル:23.3KB)【令和8年4月1日】

05試験計画書(Wordファイル:20.2KB)【令和8年4月1日】

06材料検査請求書(Wordファイル:19.9KB)【令和8年4月1日】

07-1月報書式(Excelファイル:58KB)【令和8年4月1日】

08工事特性・創意工夫・社会性等に関する実施状況について(Wordファイル:33KB)【令和8年4月1日】

09-工事現場連絡票(Wordファイル:21.9KB)【令和8年4月1日】

03【完成時】で使用する様式

01工事完成通知書(Wordファイル:16.7KB)【令和8年4月1日】

02工事目的物引渡書(Wordファイル:18.4KB)【令和8年4月1日】

03再資源化報告書（再資原終了後提出）(Wordファイル:59KB)【令和8年4月1日】

04その他様式

01建設業退職金共済証紙購入状況報告の遅延理由申出書(Wordファイル:31.5KB)【令和8年4月1日】

02工期延長申請書(Wordファイル:20.4KB)【令和8年4月1日】

03部分払検査請求書(Wordファイル:18.9KB)【令和8年4月1日】

04定例会議議事録（参考）(Wordファイル:20.3KB)【令和8年4月1日】

05建物取り壊し証明書(Wordファイル:18KB)【令和8年4月1日】

06事故報告書(Wordファイル:20.1KB)【令和8年4月1日】

週休2日制モデル工事の様式等はこちらから

設計委託提出書類

設計委託書類は、北本市標準委託契約約款より添付データに示すものの提出が必要となります。

監督員と相談の上、必要な時期に、遅延なきよう提出してください。

提出する部数については、1部となりますが、控えが必要な場合は2部提出していただければ1部押印して返却します。

北本市建築設計業務委託提出書類一覧表(PDFファイル:92.5KB)

様式

様式名の末尾に記載された【〇〇年〇〇月〇〇日】は適用開始日です。

01【準備】で使用する様式

01-1業務工程表（様式第1号）(Wordファイル:19.2KB)【令和8年4月1日】

01-2業務工程表（参考）(Excelファイル:12.1KB)【令和8年4月1日】

02管理技術者等通知書（様式第2号(Wordファイル:16.8KB)【令和8年4月1日】

03担当技術者名簿及び業務分担表（様式第3号）(Wordファイル:86.5KB)【令和8年4月1日】

04経歴書（様式第4号）(Wordファイル:17.1KB)【令和8年4月1日】

08協力事務承願（様式第8号）(Wordファイル:19.1KB)【令和8年4月1日】

02【委託業務中】で使用する様式

10工事現場連絡票（様式第10号）(Wordファイル:20.8KB)【令和8年4月1日】

11打合せ記録簿（様式第11号）(Wordファイル:34KB)【令和8年4月1日】

03【完成時】で使用する様式

06完了通知書（様式第6号）(Wordファイル:16.6KB)【令和8年4月1日】

07成果物引渡書（様式第7号）(Wordファイル:16.6KB)【令和8年4月1日】

04その他様式

05履行期間延長（様式第5号）(Wordファイル:16.8KB)【令和8年4月1日】

09指定部分に係る成果物引渡書（様式第9号）(Wordファイル:16.7KB)【令和8年4月1日】

【参考】北本市設計業務成果品目次(Wordファイル:17.3KB)【令和8年4月1日】

この記事に関するお問い合わせ先

建築開発課営繕・住宅担当
〒364-8633
埼玉県北本市本町1-111
電話：048-594-5551
ファックス：048-592-4925
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